日前，在中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會年會上，《大數據生態下的商業健康保險前沿發展模式研究白皮書》（下稱《白皮書》）正式發布。

本次《白皮書》在健康保險工作委員會的指導下，由中國太保及旗下太保安聯健康險公司牽頭，聯合浪潮集團、零點有數、波士頓咨詢等機構共同研究編撰。

《白皮書》以商業健康保險市場現狀與供給需求側調研結果為基礎，通過分析大數據與商業健康保險融合的現狀、痛點和未來機遇，剖析當前最新的國內、國外發展和實踐案例，探索適應中國國情的健康險發展商業模式，為商業健康險市場轉型和未來發展趨勢提供參考。

大數據生態：商業健康保險經營轉型創新發展的重要支撐

近年來，在大數據領域，特別是在健康醫療大數據的布局上，國家已經做了大量部署安排。在政策指引上，國家衛健委不斷加強立標立規頂層設計，眾多產業力量、學界力量、人才力量紛紛參與推動健康醫療大數據行業發展。

作為健康醫療大數據的重要關聯方之一，保險機構近年來也投入了大量人力物力在對大數據的研究和探索上。包括在資本市場的投資和產業布局；包括與醫療機構、大數據公司開展戰略合作；以及牽頭合作成立研究課題等。一方面，健康醫療大數據在商業健康險的應用，加速了保險產品多樣化、營運服務智能化、健康管理精準化等方面的創新；另一方面，商業健康險的入局也進一步推動了數字化產業的加速治理。

《白皮書》指出，大數據被認為是最有可能改變保險行業經營模式的一項技術。首先，大數據有利于解決洞見問題，保險與數據天然契合，健康保險的內在邏輯就是基于健康醫療數據的；其次，大數據有利于解決效率問題，傳統健康險經營成本高、效率低，在信息互通、數據連接之后，由此產生的模式和流程重塑將使我們的管理和服務效率呈現指數級的改善；其三，大數據有利于解決體驗問題，以智慧服務、數字風控等方式提升國民的商保獲得感。最終，助力商業健康險形成數字化決策和數字化經營的新時代經營模式。

需求側：消費者多元化多層級健康保障需求日益增長

近年來，我國人均GDP水平逐年穩步快速增長，2019年人均GDP突破1萬美元。收入水平的提升推動人們的消費需求不斷升級，這其中，對健康的金融保障需求更是得到了顯著的提升。2020年的疫情發生，讓越來越多的消費者更加關注保險產品帶來的風險保障，特別是對健康險的需求大幅增加。

本次《白皮書》通過對上千名消費者開展調研，總結出健康保障需求從“要我保”到“我要保”、從“簡單化”到“多元化”、從“單一性”到“交互性”、從“保基礎”到“重健康”的四大演變趨勢。

調研數據顯示，僅16.9%的消費者認為自己的身體健康，47.8%的消費者表示有必要配置商業健康險，不同收入水平、年齡區間和生活圈層的人群對于保險的保障需求、交互方式和服務類型也都存在差異，這也真實反映出了當前消費者日益增長的多元化多層級健康保障需求，對商業健康險為特定人群提供特定產品及定制化服務的創新能力提出了更高的要求。

供給側：商業健康險價值發揮不足，亟待打破發展瓶頸

我國商業健康保險經過30多年的發展成果顯著，2019年健康險原保險保費收入已增長至7066億元，近十年的年復合增長率超過28%。

但與此同時，我國商業健康保險在發展過程中也遇到了一系列挑戰，健康險尤其是醫療險是一個非常考驗企業精細化運營的險種，風險定價需要大量的核保成本和數據支撐，由于目前非常缺乏醫療數據對接和共享機制，精算數據庫無法得到擴充，因此一方面抑制了健康險的產品創新，另一方面也使得產品同質化現象嚴重。

以惠民保產品舉例，本應“一城一策”、根據不同地區居民健康狀況來定價的惠民保產品，在市場白熱化競爭的驅使下，為了盡快搶占市場，不僅條款相似度非常高，定價很多缺乏醫保數據支撐。

同時，在基本醫療保險形成廣覆蓋、保基礎供給的同時，商業健康險的發展相對滯后，沒有完全發揮其市場靈活性，在產業鏈中的地位也相對弱勢，尚未能借助其支付者的優勢串聯起醫療健康產業鏈。

在經營管理上，許多保險機構也很難脫離“泛壽險化”經營的慣性，產品結構單一、渠道開拓使用成本高、專業化水平低、風控手段滯后、盈利難度高等問題一直未能得到很好地解決。

破局之道：重新定位產業鏈支付角色優勢，探索新的商業發展模式

從長期角度看，商業健康保險需重新定位其醫療健康產業鏈支付角色這一優勢，通過串聯用戶、醫、藥、健康管理等多方利益體，構建醫療健康生態價值鏈，形成事前預防、事中診療和事后管理的閉環健康服務；同時通過與基本醫保的差異化定位、充分依托大數據技術優化行業經營，尋找新的利潤空間，改變被動支付、依靠傳統三差的單一盈利模式，探索新的商業發展模式。

在廣度上，構建覆蓋全渠道、全人群、全生命周期的健康險產品供給體系；在深度上，依托社保目錄到建立供需聯動、風險可控的動態商保目錄；在生態上，變基礎采購為融合共生，平衡和重構保障邊界帶來的風險成本；在風控上，串聯醫療資源與商保供給，創新支付模式，建立風險共擔機制。

實現上述轉型發展，一個重要的依托就是健康醫療大數據。在以前信息化和數字化程度還沒有達到極大豐富、互聯互通的時候，主要是以人工方式來搬運信息；隨著醫改深化和醫保信息化水平不斷提升，社商數據聯通成為可能，這就讓商業健康險有機會走出現有的經驗邏輯，真正地從客戶保障需求出發，建立面向不同用戶的、精準定制化的全生命周期保險保障供給，基于數據突破現有的以保健康險體為主的經營瓶頸，從“保健康人”走向“保人健康”，構建新的健康管理和醫療支付的生態供給體系。

從落地實現角度，《白皮書》也提出了很多解決方案和建議，比如在產品創新上，基于開拓年齡突破型產品、城市定制型產品、單病種垂直領域性產品和特殊職業定制產品等專而精的小團健康險產品定制模式。在服務創新上，建立用戶數字畫像，前置風險管理、實施精準定價；重塑兩核業務流程，開展數據工程、打造智能運營；對接醫療健康體系，融入產品創新、推進線上服務；應用醫療科技，布局核心能力、構建健管閉環。在營銷創新上，根據當下人群線上化、數字化和社交化的趨勢，借助私域流量切入特定圈層，基于數據及技術分析其人群健康風險特性，為他們提供定制化產品，并將配套的健康管理服務深度嵌入用戶的圈層場景中，在提升用戶獲得感和滿意的同時，完成客群拓展和轉化，實現雙方共贏。

數字化變革：領導力轉型、人才培養、客戶價值導向、數據治理

隨著行業大環境和客戶需求的持續變化，商業健康險行業正經歷從重營銷而輕體驗的粗放型發展模式，轉變成為以客戶體驗為導向、以數據和科技為驅動的精細化和專業化發展模式。

在此發展模式下，《白皮書》提出，大數據的治理與應用應該被提升到經營商業健康險企業的戰略發展高度，這需要企業高層的宏圖架構，從底層的數據治理到業務價值轉化，從大數據平臺的建設到培育數據智能和醫療管理人才隊伍，逐步建立起真正以客戶為中心的經營模式，從而實現商業健康險模式轉型。企業領導層的認知管理轉型和“數商”水平、“醫療管理”和“數據運營”型人才的培育、大數據驅動下的以客戶為中心的價值導向和長期持續的數據生態治理將是未來保險企業實現轉型變革的四大底層支撐。

期望與建議：規范與指引數據應用，產業信息數據共享

健康醫療大數據的共建共享共用將極大地助力商業健康險實現轉型創新和高質量發展，但這需要相關方面的共同合作和努力。《白皮書》基于當前商業健康險在健康醫療大數據共享共用中遇到的實際問題和挑戰，提出了自己的期望和建議。 

首先，健康醫療大數據應用面臨著使用合規、數據安全與隱私界定缺乏標準，用戶數據歸屬權和使用規范缺乏明確界定等挑戰，行業期待國家和政府相關部門推動數據合規使用的規范或指引文件，引導健康產業主體更好地開展數據共享與合作，進一步激發數據價值，促進產業高質量發展。

其次，健康醫療數據主體多、資源分散、質量各異，面臨數據對接和處理成本高、業務應用難度大等問題，行業期待在上游數據源與數據使用方之間，由產業聯合組織牽頭搭建數據信息共享平臺，發揮合力作用，共同制定應用標準，建立數據共享應用的高效通道，提升產業合作效率。