近日，中國保險行業(yè)協(xié)會就《保險業(yè)健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的規(guī)劃（征求意見稿）》（以下簡稱《規(guī)劃》）面向行業(yè)征求意見。業(yè)內(nèi)人士表示，作為首份保險業(yè)健康管理服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系框架，《規(guī)劃》樹立了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入門檻，有利于引導(dǎo)行業(yè)良性競爭和長遠(yuǎn)發(fā)展；鼓勵行業(yè)增加服務(wù)供給和產(chǎn)品創(chuàng)新，有助于提升消費(fèi)者獲得感。未來，保險業(yè)健康管理服務(wù)需進(jìn)一步細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，同時保險公司與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)合作，聚焦管理系統(tǒng)建設(shè)，加速服務(wù)的專業(yè)化、數(shù)字化進(jìn)程。

規(guī)范行業(yè)健康發(fā)展

“《規(guī)劃》的出臺是保險業(yè)健康服務(wù)管理基礎(chǔ)性建設(shè)的關(guān)鍵一步。”泰康保險集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《規(guī)劃》可以系統(tǒng)性地規(guī)范保險業(yè)健康管理服務(wù)，填補(bǔ)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)空白，進(jìn)一步推進(jìn)保險行業(yè)與大健康產(chǎn)業(yè)的融合。

目前，健康管理行業(yè)總體上仍處于發(fā)展初期階段。一方面，正如中國保險行業(yè)協(xié)會黨委委員、副秘書長馬曉偉所言，健康管理服務(wù)供應(yīng)商較多，但是良莠不齊、好壞難分；另一方面，據(jù)妙健康相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，從供給內(nèi)容來看，一定程度上存在服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)內(nèi)容繁雜、服務(wù)邊界不清的問題，對于保險機(jī)構(gòu)來說，健康管理的價值未被充分挖掘，甚至異化為獲客工具和營銷手段，未能有效發(fā)揮促進(jìn)用戶健康功能。

上述背景下，《規(guī)劃》對于健康管理服務(wù)供應(yīng)，從產(chǎn)品和服務(wù)商兩方面提出了明確的要求、規(guī)范、認(rèn)證和標(biāo)準(zhǔn)，樹立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，“有利于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的供給，開發(fā)好的服務(wù)產(chǎn)品，培育優(yōu)質(zhì)服務(wù)商，優(yōu)勝劣汰，提升市場整體的服務(wù)質(zhì)量，并形成良性循環(huán)。”馬曉偉說。

同時，《規(guī)劃》也為行業(yè)健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)、指明了方向。在標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)產(chǎn)品、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式之上，《規(guī)劃》能幫助保險公司積累健康風(fēng)險管理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。“這有助于推動保險行業(yè)健康服務(wù)的‘新基建’，助力商業(yè)保險經(jīng)營邁出健康風(fēng)險管理第一步，讓健康保險產(chǎn)品真正發(fā)揮保障作用，鏈接更加專業(yè)的服務(wù)內(nèi)容，最終實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。”妙健康上述負(fù)責(zé)人稱。

泰康保險集團(tuán)上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為，《規(guī)劃》對于險企是一次系統(tǒng)性審視自身健康服務(wù)的契機(jī)，督促險企不斷完善健康服務(wù)產(chǎn)品體系，提升管理水平，加強(qiáng)風(fēng)險控制和資源管理，增強(qiáng)健康管理服務(wù)能力，夯實(shí)底層數(shù)據(jù)建設(shè)。

《規(guī)劃》大框架之下，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)正在制定。2020年12月28日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《保險機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引》，將被作為健康管理標(biāo)準(zhǔn)體系結(jié)構(gòu)中的“A 基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)”一部分。馬曉偉透露，中國保險行業(yè)協(xié)會未來將聯(lián)合行業(yè)，著眼三項(xiàng)后續(xù)工作。一是成系統(tǒng)、成體系地加強(qiáng)健康管理標(biāo)準(zhǔn)化頂層設(shè)計。二是根據(jù)行業(yè)發(fā)展需要，加大健康管理標(biāo)準(zhǔn)供給。在前期完成的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之后，優(yōu)先選擇行業(yè)使用量大的、對保險賠付影響較大的、行業(yè)急需的和相對成熟的健康管理服務(wù)項(xiàng)目逐項(xiàng)開展標(biāo)準(zhǔn)化的研制工作，計劃用5年左右的時間再發(fā)布30余項(xiàng)健康管理標(biāo)準(zhǔn)。三是繼續(xù)加快提升保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與健康管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的融合發(fā)展。

讓更多慢病患者過上品質(zhì)生活

作為中國社會的頭號健康威脅，慢性病防治工作已引起各界高度重視。根據(jù)中國疾控中心慢病中心全國的死因監(jiān)測系統(tǒng)顯示，慢性病及并發(fā)癥是造成我國居民最主要的死因，導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。此外， 75%以上的老人都至少患有1種慢性病，健康狀況不容樂觀。

根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%。

但由于慢病人群個體差異較大，承保風(fēng)險很難控制，帶病人群想要參保會面臨一系列難題，例如健康評估、風(fēng)險篩查、慢病管理、健康教育等專業(yè)服務(wù)，目前國內(nèi)針對慢病人群的服務(wù)和產(chǎn)品供給仍顯不足。首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險系副教授李文中表示：“過去很長時間里，國內(nèi)健康保險幾乎都將慢性病患者排除在合格被保險人之外。”

不過，從國外案例來看，慢病管理由保險公司組織已經(jīng)具有成熟經(jīng)驗(yàn)，一般是自建服務(wù)體系或者通過第三方健康管理機(jī)構(gòu)，對被保險人健康風(fēng)險評估、慢性病管理過程的跟蹤與干預(yù)，保險公司可以將單純事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康風(fēng)險管理服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)更好控費(fèi)。

以德國為例，德國早就把慢性病預(yù)防和管理納入社會保障體系，并在整個保費(fèi)中劃撥一定比例資金，投入預(yù)防事業(yè)；對于不同人群，有針對性地寄發(fā)健康資料，告知開設(shè)健康課程的信息，通知健康體檢等，有的放矢地對投保人進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)。

近幾年，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展為保險公司嘗試開展某些慢性病管理提供了技術(shù)支持，新出臺的《健康保險管理辦法》《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知》也為保險公司開展慢性病管理提供了直接的政策依據(jù)，一些面向慢性病患者的健康保險產(chǎn)品也開始出現(xiàn)，李文中對《中國銀行保險報》表示。

例如，泰康人壽于2017年推出賠后健康管理服務(wù)，陸續(xù)推出了“慢病健康關(guān)懷函、醫(yī)生在線圖文問診、專家遠(yuǎn)程視頻問診、名醫(yī)空中健康講堂、新冠肺炎疫情關(guān)愛服務(wù)，常見慢性疾病專病慢病管理方案”等服務(wù)項(xiàng)目，通過為理賠后客戶提供精準(zhǔn)、專業(yè)的慢病健康管理服務(wù)，減少客戶疾病再發(fā)生率，降低客戶慢病并發(fā)癥發(fā)生率。2021年初，泰康人壽牽手華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)，面向因心血管慢性疾病理賠后的客戶，推出在線心血管健康管理解決方案。

中國太保在健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、就醫(yī)服務(wù)等方面也推出了重點(diǎn)服務(wù)。健康咨詢方面：客戶可以通過7×24小時視頻醫(yī)生隨時隨地與醫(yī)生建立聯(lián)系，獲得健康指導(dǎo)；健康促進(jìn)方面：線上推出健康管理平臺太保妙健康，線下，在杭州、河南建立具備國際領(lǐng)先健康管理理念的“太平洋保險·加拿大健康管理中心”；就醫(yī)服務(wù)方面：公司推出“太保藍(lán)本”，覆蓋診前、診中、診后的健康管理、就醫(yī)綠通和高端醫(yī)療服務(wù)。此外，中國太保還聯(lián)合上海細(xì)胞治療集團(tuán)推出生物醫(yī)學(xué)前沿的健康服務(wù)資源：生命銀行，為客戶提供免疫細(xì)胞凍存服務(wù)。

“慢病管理不僅有利于降低產(chǎn)品的理賠成本，還可以進(jìn)一步通過場景定制化服務(wù)觸達(dá)客戶，增強(qiáng)客戶黏性。”太保安聯(lián)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險與養(yǎng)老金研究中心研究員朱俊生認(rèn)為，慢病管理需要保險公司打通產(chǎn)業(yè)鏈上下游，建立生態(tài)圈。目前，大型保險公司通過重資產(chǎn)方式自建管理機(jī)構(gòu)去實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈上下游的延伸，但對于中小公司，更多的是通過跟第三方合作來實(shí)現(xiàn)健康管理的服務(wù)目標(biāo)。他表示，目前全國范圍內(nèi)涌現(xiàn)了大量多元化的醫(yī)療服務(wù)提供方，能夠幫助保險公司構(gòu)建健康管理服務(wù)生態(tài)圈。

李文中表示，對于保險公司來說，在數(shù)字化、系統(tǒng)化健康管理解決方案的加持下，過去慢病管理面臨的難題基本都能逐漸解決，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)降本增效。但對于現(xiàn)實(shí)情況中經(jīng)常出現(xiàn)的被保險人難以長期堅(jiān)持的現(xiàn)象，則可以考慮從以下三個方面完善管理：一是對堅(jiān)持長期接受慢性病管理服務(wù)的被保險人實(shí)施保費(fèi)優(yōu)待或者給予其他獎勵，對于多次作弊的要求增加保費(fèi)或者解除合同；二是加強(qiáng)人文關(guān)懷，經(jīng)常以適當(dāng)?shù)姆绞疥P(guān)心并提醒被保險人堅(jiān)持接受相關(guān)健康管理服務(wù)；三是運(yùn)用新的技術(shù)加強(qiáng)對作弊行為的防范。最后，保險公司需要強(qiáng)化與慢性病管理服務(wù)提供第三方的合作深度，優(yōu)化合作形式，從簡單的協(xié)議式合作向戰(zhàn)略合作、股權(quán)合作發(fā)展，甚至必要時保險公司可以自己或子公司提供相關(guān)服務(wù)。

“賠得多，不如治得早”

近年來健康保險業(yè)務(wù)快速發(fā)展，行業(yè)公開數(shù)據(jù)顯示，2012年到2019年健康保險保費(fèi)的年復(fù)合增長率達(dá)到了30%以上，快速增長的勢頭未見減緩，根據(jù)《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，2025年健康保險的保費(fèi)力爭達(dá)到2萬億元。

馬曉偉表示，伴隨著健康保險保費(fèi)的快速增長，保險客戶對健康管理和健康服務(wù)的需求也在快速增加，健康管理服務(wù)發(fā)展滯后，難以匹配健康保險業(yè)務(wù)的快速增長，急需為健康管理服務(wù)提供指引，推動健康保險與健康管理服務(wù)融合。

較之于發(fā)達(dá)國家，我國健康管理行業(yè)起步較晚，缺乏健全的健康管理整體行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。盡管中國保險行業(yè)協(xié)會已經(jīng)開始就《規(guī)劃》在行業(yè)內(nèi)征求意見，但相關(guān)服務(wù)建設(shè)規(guī)劃仍明顯落后于許多發(fā)達(dá)國家。

“目前，德國已經(jīng)明確把健康管理寫入法律，通過立法的形式規(guī)定了健康管理的體系，全國性健康管理系統(tǒng)也逐漸產(chǎn)生，并逐步完善。”《重疾不重》作者丁云生表示。

據(jù)了解，德國是世界上最早實(shí)施社會保障制度的國家。2002年，德國政府把慢病預(yù)防和管理納入社會保障體系。2008年，德國私人保險公司就已啟動慢性病護(hù)理管理方案。

馬曉偉對《中國銀行保險報》表示，目前，我國保險健康管理服務(wù)市場尚不成熟，為保險客戶提供的健康管理服務(wù)明顯不足，與客戶的需求存在脫節(jié)，服務(wù)不能滿足保險公司健康風(fēng)險管理的目的。

不僅如此，丁云生還表示，目前市場上健康管理機(jī)構(gòu)提供的一些常見的服務(wù)，例如基因檢測等，并不被臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)可。他認(rèn)為，在臨床醫(yī)學(xué)上，降低重疾發(fā)病率的方法通常是借助胃腸鏡、肺部CT等有效手段，達(dá)到在早期發(fā)現(xiàn)重疾，并真正起到早期干預(yù)、早期治療重疾的作用。“賠得多，不如治得早。”丁云生表示，做好早期重疾干預(yù)才是健康管理真正的意義，通過降低疾病發(fā)病率來達(dá)到保障消費(fèi)者權(quán)益、維護(hù)消費(fèi)者生命健康的目的。

針對服務(wù)供給端存在服務(wù)質(zhì)量不高的問題，鎂信健康方面表示，《規(guī)劃》的出臺能夠更好地規(guī)范行業(yè)，從而對保證消費(fèi)者權(quán)益具有積極作用。中國太保也認(rèn)為，《規(guī)劃》將推動保險公司健康管理服務(wù)的體系化與規(guī)范化，提升專業(yè)服務(wù)水平，保障消費(fèi)者合法權(quán)益，更好促進(jìn)保險領(lǐng)域和健康管理領(lǐng)域的深度融合。

“從客戶角度看，客戶需要的通常不只是保險公司的理賠款，而是一個對抗風(fēng)險的綜合解決方案。”泰康在線副總裁丁峻峰表示。近日，泰康在線發(fā)布了國內(nèi)保險行業(yè)首個以管理人群疾病風(fēng)險為目標(biāo)的疾病管理體系，該體系已支持肺癌、乳腺癌、冠心病等多項(xiàng)疾病管理計劃，同時上線了睡眠健康初篩計劃，其他多病種管理計劃也將逐步向客戶開放。目前，該體系已服務(wù)上萬病人。

太保安聯(lián)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“目前我們提供的健康管理服務(wù)已經(jīng)基本覆蓋了不同客戶、不同場景的各種需求，并打造了涵蓋用戶全生命周期的‘太安馨’‘太安康’‘太安診’三大產(chǎn)品體系，從體檢檢測、生活方式干預(yù)、就醫(yī)診療等方面，結(jié)合具體場景為客戶提供服務(wù)。”數(shù)據(jù)顯示，截至2020年6月30日，太保安聯(lián)住院墊付、院后服務(wù)及就醫(yī)協(xié)助覆蓋全國378個城市，3500余家公立醫(yī)院，體檢及齒科服務(wù)覆蓋全國285個城市，1700多家機(jī)構(gòu)門店，簽約主任醫(yī)師達(dá)800余位，健康服務(wù)供應(yīng)商超過130家。健康態(tài)APP目前已覆蓋4000多萬客戶。

馬曉偉表示，保險產(chǎn)品中的健康管理服務(wù)是健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的重要內(nèi)容，《規(guī)劃》也能幫助保險公司進(jìn)行服務(wù)和產(chǎn)品的創(chuàng)新，提升產(chǎn)品的市場競爭力和客戶吸引力。

還需加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)

“企業(yè)員工健康管理未來更傾向于定制化、專業(yè)化、電子化。”思派健康總裁鐘能聰表示，隨著保健意識的增強(qiáng)，人們的健康消費(fèi)模式從以往單一的基本醫(yī)療消費(fèi)逐步向醫(yī)療、預(yù)防和提高身體素質(zhì)等多種形式并存的健康消費(fèi)模式轉(zhuǎn)變。2020年12月，思派健康完成了848家企業(yè)員工健康管理福利大調(diào)查。調(diào)研結(jié)果顯示，在未來計劃提供的健康管理項(xiàng)目中，體檢定制化服務(wù)、健身、健康管理、健康檔案管理等需求居前。

對此，泰康保險集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人亦有同感：“得益于互聯(lián)網(wǎng)、5G+物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)+AI以及生命科學(xué)等前沿技術(shù)的快速發(fā)展，健康管理的模式、策略正迎來新的變革。健康管理服務(wù)正邁向數(shù)字化以及個性化，因此適時建立客觀公平的評價機(jī)制（以便篩選出效費(fèi)比高、安全可靠的項(xiàng)目）以及健康數(shù)據(jù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，將成為加速‘健康保險+健康管理服務(wù)’深度融合的基礎(chǔ)。”

隨著對健康管理服務(wù)的專業(yè)水準(zhǔn)、數(shù)字化要求越來越高，壽險公司和第三方平臺或?qū)⒓訌?qiáng)合作、共同發(fā)力相關(guān)能力建設(shè)。某壽險業(yè)資深人士表示，目前大多數(shù)健康服務(wù)供應(yīng)商內(nèi)控管理較為原始，有的甚至連系統(tǒng)化都做不到，特別是醫(yī)療端的服務(wù)供應(yīng)商，層級多，系統(tǒng)化低。未來壽險公司為了更好的客戶體驗(yàn)，將強(qiáng)化構(gòu)建中臺整合能力，具體來說就是自建或請外部服務(wù)商建設(shè)一個標(biāo)準(zhǔn)的、自身的健康業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)或者平臺，利用其對服務(wù)產(chǎn)品、服務(wù)供應(yīng)商進(jìn)行系統(tǒng)化管理，為客戶提供更為順暢的服務(wù)體驗(yàn)，同時為客戶做健康數(shù)據(jù)歸集。

上述壽險業(yè)資深人士表示，考慮到成本，壽險公司一般不會自建健康管理服務(wù)平臺或者系統(tǒng)，多外包給第三方機(jī)構(gòu)。以妙健康為例，自2015年成立以來，通過健康科技能力、健康管理服務(wù)能力，已為太平洋保險、陽光保險等70多家險企合作，積累了豐富的“保險+健康管理SAAS”平臺的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，包括前文提到的“太平洋保險·加拿大健康管理中心”服務(wù)模式。基于這些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，妙健康也受到了行業(yè)協(xié)會的邀請，共同參與標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè)。

具體來看，作為“數(shù)字化精準(zhǔn)健康管理平臺”，妙健康的核心其實(shí)是把整個健康管理流程（檢測、評估、干預(yù)）實(shí)現(xiàn)數(shù)字化升級，通過健康管理數(shù)字化的能力，串聯(lián)醫(yī)、藥、險場景，最終給每位用戶定制個性化全生命周期的健康管理計劃，滿足“健、醫(yī)、藥、保”閉環(huán)的健康醫(yī)療服務(wù)需求。比如通過“妙+物聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)平臺”覆蓋目前市場上95%以上的健康類可穿戴設(shè)備和智能硬件，將健康數(shù)據(jù)匯聚在一起，形成關(guān)于用戶健康行為和生活方式的數(shù)據(jù)畫像。然后，基于大數(shù)據(jù)、AI核心能力和機(jī)器學(xué)習(xí)算法，預(yù)測用戶的疾病風(fēng)險，并提供“AI+人工，線上+線下”的全場景健康管理解決方案，賦能給保險業(yè)務(wù)全鏈條應(yīng)用。

妙健康上述負(fù)責(zé)人介紹，過去，從健康數(shù)據(jù)的采集，到對健康風(fēng)險的評級，再到后期的個性化干預(yù)，這整個過程的數(shù)字化程度都非常低，也就造成效率低、依從性差、效果難以評估等痛點(diǎn)。通過數(shù)字化手段改造之后，可以用數(shù)據(jù)驅(qū)動服務(wù)，讓用戶的健康畫像更加清晰，不斷反饋優(yōu)化服務(wù)，提升用戶健康管理的依從性，讓服務(wù)科學(xué)有效，真正幫助用戶管住健康。