為北京醫(yī)保參保人定制的“北京普惠健康保”上線不到一周時(shí)間，投保人數(shù)已突破70萬(wàn)，也讓“惠民保”產(chǎn)品再次走進(jìn)公眾視野。

如果說(shuō)2020年是惠民保元年，那么2021年則是惠民保的爆發(fā)之年。作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，由地方政府及相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的惠民保獲得快速發(fā)展，僅今年就在全國(guó)63個(gè)地區(qū)落地，成為健康險(xiǎn)領(lǐng)域最火熱的“網(wǎng)紅”。惠民保發(fā)展迅速的背后也存風(fēng)險(xiǎn)，銀保監(jiān)會(huì)近期特意出手規(guī)范惠民保業(yè)務(wù)，要求保險(xiǎn)公司更加注重風(fēng)險(xiǎn)管控，讓惠民保項(xiàng)目更好地持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

助力多層次醫(yī)保體系建設(shè)

所謂“惠民保”，是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立的一種“政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2015年6月1日推出的深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)第一款惠民保產(chǎn)品。

根據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)，今年上半年惠民保參保人數(shù)和保費(fèi)已超過(guò)2020年全年，在20省63個(gè)地區(qū)落地，超過(guò)5300萬(wàn)人參保，攬獲50億元保費(fèi)。過(guò)去1年半，惠民保合計(jì)參保人數(shù)超9300萬(wàn)，總保費(fèi)超過(guò)100億元。

為何各地紛紛推出惠民保產(chǎn)品？助力“建立多層次醫(yī)療保障體系”成為惠民保不斷涌現(xiàn)的動(dòng)力。2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”，要求加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。

以“北京普惠健康保”為例，北京市醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)馬繼業(yè)評(píng)價(jià)稱，該產(chǎn)品在設(shè)計(jì)上覆蓋全民、保障全面，將有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，是北京多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要組成部分。

不同于市面上的商業(yè)健康險(xiǎn)，各城市的“惠民保”產(chǎn)品健康告知相當(dāng)寬松，“既往癥可保可賠”成為多數(shù)惠民保產(chǎn)品的主打賣(mài)點(diǎn)，并在保障范圍、特藥報(bào)銷(xiāo)、增值服務(wù)等方面各有特色。例如“北京普惠健康保”在保障既往癥人群、自付和自費(fèi)部分均可報(bào)、提供包括海南定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的特藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)确矫孀隽艘幌盗袆?chuàng)新設(shè)計(jì)，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)提供了保障支撐。

監(jiān)管出手規(guī)范惠民保業(yè)務(wù)

上海的“滬惠保”、天津的“津惠保”、山西的“晉惠保”、合肥的“合惠保”、福州的“福惠保”“榕城保”……取名頗有共性的惠民保產(chǎn)品如雨后春筍般在全國(guó)各地鋪開(kāi)。

與此同時(shí)，惠民保產(chǎn)品在業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等方面仍在探索之中，產(chǎn)品同質(zhì)化、低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題也逐漸浮出水面。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人直言，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

今年6月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，主要內(nèi)容包括強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律。根據(jù)《通知》，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本、夸大宣傳、虛假承諾、拖賠惜賠等行為將被重點(diǎn)查處。

值得關(guān)注的是，部分地區(qū)出現(xiàn)了“一城多個(gè)產(chǎn)品”的情況，部分產(chǎn)品與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保也并未有深度的聯(lián)系，且未將居民普遍關(guān)注的醫(yī)保目錄外費(fèi)用納入保障范圍，去年面世的“北京京惠保”便是如此，近日上線的“北京普惠健康保”則緊密銜接醫(yī)保，并得到醫(yī)保數(shù)據(jù)等方面的支持保障。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，應(yīng)該堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。

考驗(yàn)險(xiǎn)企精算風(fēng)控能力

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文認(rèn)為，“惠民保”可對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度的痛點(diǎn)發(fā)揮一定的彌補(bǔ)作用，解決看病難、看病貴以及商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率不足的問(wèn)題，有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充保障。

惠民保市場(chǎng)喧囂背后，因險(xiǎn)企惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)、償付風(fēng)險(xiǎn)加大多重因素導(dǎo)致的承保公司虧損和產(chǎn)品停售的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。惠民保產(chǎn)品要想實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，考量著各家險(xiǎn)企的精算和風(fēng)控能力。

“很多保險(xiǎn)業(yè)、醫(yī)藥服務(wù)業(yè)主體參與惠民保的初衷是獲客，項(xiàng)目不賺錢(qián)也得做下去。”一家參與惠民保項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司內(nèi)部人士坦言，持續(xù)性低定價(jià)就意味著相關(guān)參與主體是虧損的，但相比賺錢(qián)，保險(xiǎn)公司更加看重吸引流量做二次轉(zhuǎn)化銷(xiāo)售，參與政府主導(dǎo)或指導(dǎo)的項(xiàng)目也有利于提升消費(fèi)者信任程度。

如何讓惠民保更有效地運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)？以“北京普惠健康保”為例，產(chǎn)品在產(chǎn)品定價(jià)和賠付比例上充分運(yùn)用既往年度北京市各類(lèi)人群醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，參考各地普惠健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格水平，并進(jìn)行合理精準(zhǔn)定價(jià)。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士建議，全國(guó)各地應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)共享，為科學(xué)定價(jià)形成數(shù)據(jù)支撐。保險(xiǎn)公司仍要注意風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、服務(wù)能力提升等問(wèn)題，確保低費(fèi)率、高保障的惠民保業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。