近期，上海、天津、杭州等多地陸續(xù)啟動“惠民保”續(xù)保工作，“惠民保”正在一些重點城市加速推進。

數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，全國已有27個省份推出200余款“惠民保”產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_1.4億，保費總收入突破140億元。隨著參保人數(shù)和保費規(guī)模快速增長，“惠民保”的社會影響力和關(guān)注度都在不斷增加。

隨著“惠民保”普及程度、保障水平不斷提升，下一步，“惠民保”將如何在穩(wěn)定產(chǎn)品形態(tài)、參保率、賠付率和利潤線等方面持續(xù)惠民，從而實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展？

7年發(fā)展惠及民生

價值得到普遍認可

2015年，“惠民保”在深圳落地，隨后幾年的發(fā)展一直不溫不火。直到2020年3月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，到2030年底，全國將建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

具有普惠性質(zhì)的“惠民保”作為補充醫(yī)療保險的重要一環(huán)，由此得到了各地政府的重視，迅速在全國多地鋪開。

之所以得以迅速在全國擴容“圈粉”，主要是“惠民保”具有保費便宜、購買門檻低、保額較高三大特性。中再壽險在近日發(fā)布的《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》（以下簡稱《報告》）中提出，在保障內(nèi)容方面，“惠民保”逐步走出了醫(yī)保目錄框架，開拓了醫(yī)保之外的保障，從“醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”到“醫(yī)保外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”或者“醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+醫(yī)保外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”。

當然，政府的參與和支持是“惠民保”良性快速發(fā)展的重要因素。繼2021年銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》后，地方醫(yī)保局和地方銀保監(jiān)局等相關(guān)部門參與度逐漸加深，使“惠民保”發(fā)展日趨規(guī)范化，“惠民保”的價值得到普遍認可。

目前，“惠民保”主要有三種模式，分別是政府指導(dǎo)、政府支持以及商業(yè)運作。其中，由政府部門指導(dǎo)的“惠民保”項目漸成市場主流，覆蓋率較高。

在賠付范圍方面，“惠民保”主要集中在醫(yī)保和大病保險報銷后的個人自付部分，以及一些重大疾病的特效藥費用。據(jù)粗略統(tǒng)計，有80多家產(chǎn)壽險公司積極主動參與其中，第三方服務(wù)公司也通過提供專業(yè)服務(wù)進入“惠民保”賽道，2021年共有58家第三方服務(wù)公司參與。

保費從幾十元到上百元

保障分層逐漸顯現(xiàn)

“部分年歲較高、身患慢性疾病的人群可能被商業(yè)健康險拒之門外，而‘惠民保’產(chǎn)品大幅降低準入門檻，恰恰能解決投保難、投保貴等問題，覆蓋人群更廣泛。”一位業(yè)內(nèi)人士表示。

總體來看，“惠民保”首先是價格親民、選擇多樣。《報告》分析認為，除了從幾十元到上百元不等的親民價格，保障分層的趨勢也逐漸顯露。從多地推出的“惠民保”來看，相比2021年版本，2022年版本基本都“加量不加價”，即保費不變，但保障內(nèi)容增加。如2022版桂林“惠民保”保費仍是每人68元，但在2021年方案基礎(chǔ)上增加了住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個人自費費用補償責(zé)任，年保額由200萬元提升至300萬元，剔除了使用量相對較少的藥品，納入了使用更加廣泛的藥品。重慶“渝快保”分為普惠版和升級版兩種，相較于普惠版，升級版的新發(fā)病人報銷比例由55%增加至80%、既往癥病人報銷比例由10%提高到30%，并且新增了腫瘤特藥和罕見病特藥，價格也相應(yīng)由69元提高至169元。

其次，“惠民保”還為老年人和帶病體提供了亟需的保障。由于“惠民保”有效突破了商業(yè)保險老年客戶承保不足的瓶頸，對60歲以上老年人群的覆蓋程度超過10%，實現(xiàn)了老年人群保障的擴充和對商業(yè)健康保險的有力補充，可涵蓋重大疾病人群。

與此同時，“惠民保”還讓更多患者有機會接觸到更前沿的創(chuàng)新療法。例如，在上海“滬惠保”的理賠案例中，一位29歲患腦惡性腫瘤的客戶申請使用特定高額藥械愛普盾（用于腫瘤電場治療的新型抗癌療法），一個月需花費13萬元，每月獲賠9萬多元。

首年賠付率不到50%

持續(xù)惠民須提高參保率

隨著“惠民保”日益普及，其可持續(xù)性和產(chǎn)品升級迭代問題越來越受到社會廣泛關(guān)注。

目前大多數(shù)城市“惠民保”還未經(jīng)歷完整的保險期間，發(fā)展可持續(xù)性問題值得關(guān)注。從目前部分城市的實際運行情況來看，各地賠付率差距較大，而參保率和賠付率是衡量“惠民保”能否持續(xù)運營的重要因素。

盡管“惠民保”打破了商保邊界，填補了老年人、罹患過重大疾病人群的醫(yī)療保障缺口，但同樣不能忽視該模式給商保風(fēng)險管理和定價邏輯帶來的挑戰(zhàn)。《報告》稱，要持續(xù)關(guān)注四方面風(fēng)險：一是均一保費難題，關(guān)注年齡結(jié)構(gòu)偏差風(fēng)險；二是患者保障難題，關(guān)注帶病體認定偏差風(fēng)險；三是賠付預(yù)估難題，關(guān)注長尾和長期理賠風(fēng)險；四是保費維穩(wěn)難題，關(guān)注參保死亡螺旋風(fēng)險。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，大部分城市“惠民保”產(chǎn)品首年賠付率不到50%，少量賠付率甚至低于20%。一些“惠民保”產(chǎn)品賠付率較低，與其設(shè)置較高的免賠額有關(guān)，而這也是其價格低廉的原因之一。“惠民保”免賠額通常為兩萬元，一些年輕、健康狀況較好的投保人，其經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后的自費部分基本達不到免賠額，難以理賠。

在業(yè)內(nèi)人士看來，“惠民保”要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展，需要提高參保率以及投保群體的獲得感。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文建議，允許和鼓勵各地使用職工醫(yī)保個人賬戶支付“惠民保”保費。

《報告》顯示，開始試點醫(yī)保個人賬戶購買“惠民保”的地區(qū)，參保率從3.8%提升到了15.1%。

為推動惠民保的可持續(xù)發(fā)展，《報告》提出三點建議：一是保障籌資可持續(xù)性，主要通過產(chǎn)品合理定價、多維度提升客戶體驗、爭取政府參與開放醫(yī)保個賬、專業(yè)化的城市營銷策略提升老百姓商保意識四方面來提升參保率；二是強化支付可持續(xù)性，主要從自費保障責(zé)任的精細化設(shè)定計劃賠付范圍，探索產(chǎn)業(yè)融合創(chuàng)新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率；三是實現(xiàn)醫(yī)保局、銀保監(jiān)會、保險機構(gòu)等多主體間的數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，提升“惠民保”產(chǎn)品創(chuàng)新、精準定價、規(guī)范高效運營能力。

(來源：金融時報）