四季度以來，國家醫保局頻頻表態，力挺商業健康保險發展，加速推進醫保商保數據共享。多家券商研究機構認為，醫商保對接等政策落地，將極大地賦能商業健康保險，有望推動市場向萬億空間邁進。

醫保商保數據共享加速推進

近期，圍繞業界關注的醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算等問題，積極信號密集釋放。

在國家醫保局11月下旬舉行的新聞發布會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇介紹說，各地醫保部門要會同有關部門積極發展“惠民保”等商業健康保險，營造“惠民保”等商業健康保險與基本醫保有效銜接的氛圍。積極支持“惠民保”等商業健康保險根據《2024年藥品目錄》設計新產品或者更新賠付范圍，與基本醫保補充結合，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。鼓勵有條件的地區探索開展“惠民保”等商業健康保險進醫院，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。

此前，國家醫保局在其官網發文指出，正在積極謀劃、持續推出一攬子新增量政策，包括大力賦能商業保險。其中提到，國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

11月7日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構參加。國家醫保局黨組成員、副局長黃華波指出，全國統一醫保平臺和大數據是重要的公共資源，各地醫保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結合醫保平臺數據具體特點，突出經濟性、安全性和可持續性，既要保證商保機構公平競爭、促進降本增效，又要確保群眾知情權和信息安全。要有效發揮醫保系統平臺全國統一、廣泛覆蓋、標準規范和醫保大數據規模大、結構好、更新快等優勢，積極賦能商保加快發展，不斷完善“1+3+N”多層次醫療保障體系建設。要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競爭、標準應用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩妥推進醫保平臺和數據賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫療保障需求。

此前，上海、大連、南京等多地都開展了醫保和商保一站式結算試點，并取得一定成效。不久前，在上海醫保局、上海金融監管局、上海保交所的推動下，上海實現了兩家商保公司和12家公立醫院“醫保+商保”的一站式結算。

商保普及率有待提升

商業健康保險是我國多層次醫療保障體系中的重要組成部分。2020年2月發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》在改革發展目標中提出，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。該意見還要求，加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。

數據顯示，2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。國家醫保局指出，我國商業健康保險面臨著信息不對稱、機構營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。

有業內人士指出，商業健康險產品的開發需要海量醫療數據支持，而目前我國保險行業未實現與醫療數據共享互通，導致健康險風險定價所需的數據不足，難以實現精準定價，制約保險產品供給創新，因此健康險市場出現產品結構單一、逆選擇風險高、騙保頻發等一系列問題。

“過去十年，我國商業健康險保費收入年均復合增長率顯著，但發展水平相比發達國家還存在較大差距。目前我國商業健康保險在國家醫療總費用中的占比仍然較低，僅為3.3%，遠未滿足公眾對醫療保障的需求。”方正證券研究認為。

中泰國際醫藥行業分析師施佳麗表示，根據國家醫保局旗下中國醫療保險網的數據，中國的商業健康保險滲透率仍然較低，保險深度（保費收入占GDP比例）和保險密度（人均保險費）分別為0.72%與613元/人。

“國內很多中高端收入的人群愿意使用商保，但目前保險公司與患者之間的信息不透明導致相互信任度不高，我們認為這是商保普及率低的原因之一。”施佳麗認為，國家醫保局以上政策有助于商業健康險滲透率的提高。由于使用商業保險后，部分國家醫保無法覆蓋的費用可以向商業保險公司理賠，因此推動商業保險的發展能彌補醫保基金支付能力的不足。

商業健康險萬億空間可期

多家券商研究機構表示，看好醫商保對接等政策落地后，我國商業健康保險的增長空間。

國信證券非銀金融分析師孔祥表示，商業健康險仍在定價、核保、理賠等方面具備一定挑戰，醫保、商保數據互通直接利好商業保險多個業務環節，實現保險產品的精準定價、核保風險精準識別以及理賠的快速結算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗。預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻，從而提高產品市場接受度，帶動我國人均保險密度的持續提高。

“截至2024年10月末，我國商業健康險保費收入規模達8738.6億元，同比增長8.5%，預計2024年全年健康險保費收入有望超9800億元。”孔祥表示，持續看好后續我國商業健康險的中長期增長空間，在中性假設下，預計到2028年，我國商業健康險保費收入有望達1.4萬億元。

方正證券研究表示，醫保數據共享作為推動商業健康保險發展的關鍵因素，或將逐步改變我國醫療保障服務的格局。通過全國統一的醫保平臺，商業保險公司能夠更有效地獲取和利用醫保數據，從而優化產品設計、精算定價和理賠服務。不僅提高了參保人的就醫便利性，還推動了商業健康保險的高質量發展，促進了多層次醫療保障體系的完善。

該機構認為，數據共享將顯著拓寬商業健康保險的市場空間，關注醫保、商保信息化發展機遇。保險公司將通過獲取患者的參保、就醫診斷、手術史等信息來降低調查成本，簡化投保和理賠流程，從而提升客戶體驗和服務質量。醫保數據共享的開放將極大地賦能商業健康保險，特別是在產品開發、精算定價、承保核保等方面，有望推動市場向萬億健康險的道路邁進。

來源：經濟參考報