12月24日消息，由政府指導監督的2025年度“北京普惠健康保”全面開放投保以來，投保人數已突破330萬，投保通道將于12月31日24時正式關閉。

近日，針對不少用戶關心的“醫保報完后，普惠保究竟能報多少、怎么計算”的問題，“北京普惠健康保”項目組相關負責人以一個真實的理賠案例，進行了詳細的解釋。

D先生以既往癥人群身份參保了2024年度的“北京普惠健康保”。2024年1月，67歲的參保人D先生，因持續性心房顫動在首都醫科大學附屬北京安貞醫院住院治療產生醫療費用，北京醫保報銷50175.11元后，需個人負擔的醫療費用合計108777.39元，其中，自付金額11292.11元，自費費用97485.28元。

據負責人介紹，“北京普惠健康保”有三大保障責任。責任一是醫保內責任（自付一+自付二），保障基本醫療保險目錄內門診和住院自付的醫療費用。免賠額為當年北京市基本醫療大病保險起付標準金額，也就是30404元；健康人群的賠付比例為80%，特定既往癥人群的賠付比例為40%；該項責任的保額為100萬元。上述案例中，D先生的自付金額為11292.11元，未達到自付責任免賠額，所以責任一不予理賠。

責任二是醫保外責任（自費），保障基本醫療保險目錄外必需且合理的住院自費的醫療費用。健康人群免賠額為1.5萬元，特定既往癥人群免賠額為2萬元；健康人群的賠付比例為70%，特定既往癥人群的賠付比例為35%；該項責任的保額為100萬元。上述案例中，D先生的自費金額97485.28元，扣除2萬元免賠額后按照35%的比例賠付，因此責任二的賠付金額為（97485.28-20000）*35%=27119.85元。

值得一提的是，今年還新增加了連續參保的優待，對于連續三年參保且無出險記錄的被保險人，醫保目錄外自費責任免賠額下調，健康人群免賠額由1.5萬元降至0.5萬元，特定既往癥人群免賠額由2萬元降至1.5萬元。

責任三是特藥責任，包含41種國內特藥和65種海外特藥，保額各為50萬元，該項責任累計保額為100萬元；免賠額為0元；健康人群的賠付比例為60%，特定既往癥人群的賠付比例為30%。案例中D先生的手術不涉及該項費用，因此責任三不予理賠。

綜上所述，“北京普惠健康保”合計賠付D先生27119.85元。項目組負責人還強調，“北京普惠健康保”的免賠額不是單次免賠額，而是年免賠額。D先生此次治療已滿足“北京普惠健康保”的自費免賠額，本年度如再發生理賠，將不用再扣除自費免賠額，直接按合同約定的比例賠付，且不限理賠次數，皆可按比例報銷，直至達到對應保額。

在實際操作中，“北京普惠健康保”的快賠服務也深受用戶好評。據統計，在項目運營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人通過“北京普惠健康保”快賠方式獲得理賠，對于城鎮職工、城鄉居民醫保參保人的醫療責任理賠，對符合賠付的案件會主動發短信或打電話提醒參保人理賠，主動進行賠付。參保人只需到“北京普惠健康保”微信公眾號填寫領款人賬戶等相關信息，除特殊情況外，無需提供醫療票據等理賠材料，進一步簡化了理賠流程，大幅壓縮了理賠時間。

項目組提示，去年參保“北京普惠健康保”的投保人，保障將于本月底到期，現在參保2025年度“北京普惠健康保”將享有2025年1月1日至2025年12月31日期間的保障，實現保障的無縫銜接，錯過此次集中參保時間將無法補繳。

目前距離參保結束僅剩7天時間，還未參保的市民可以關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康保”進行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；還可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及在京銀行分支機構的專業工作人員咨詢投保。

（稿件來源：中證網）