“北京普惠健康保”項目組信息顯示，隨著參保期將于12月31日截止，有關理賠報銷的話題更加受到市民關注。針對參保人普遍關注的報銷理賠等問題，“北京普惠健康保”項目組通過對案例詳解總結出了三大理賠關鍵點。

參保人賴女士（75歲）因膽管癌住院治療，花費總醫療費用434602.4元，醫保報銷238257.27元后，需個人負擔的總費用196345.13元，其中，自費金額87964.51元，自付金額108380.62元。

經審核，賴女士以健康人群身份參保“北京普惠健康保”，自費責任免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費責任賠付51075.16元；自付責任免賠額30404元，賠付比例80%，自付責任賠付62381.30元。“北京普惠健康保”合計賠付113456.46元。

賴女士僅是眾多理賠案件中的受益人之一，“北京普惠健康保”自上線以來，截至11月底，累計受理理賠案件超29.6萬件，單筆最高賠付金額69.29萬元，最大賠付年齡107歲，最小賠付年齡4個月。

通過案例可以看出來，參保人在指定醫療機構就醫所產生的醫療費用，經基本醫保報銷后，超過“北京普惠健康保”年免賠額的費用，按約定比例報銷。“北京普惠健康保”項目組提示，在理賠時，有三個關鍵點需要注意。

一是，“北京普惠健康保”覆蓋三大保障，各項保障有不同的指定醫療機構范圍。

二是，如參保人是城鎮職工醫保或城鄉居民醫保，或是北京市醫療保障局等相關政府部門管理的特定人群，又或是擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫保的北京市新市民，在理賠時，需先經基本醫保報銷后，免賠額以上的醫療費用，可以通過“北京普惠健康保”公眾號申請理賠，異地就醫，需先辦理異地就醫備案，也需要基本醫保先行結算。如果參保人為中央公費醫療，在理賠時，需要經過本單位先行報銷后，免賠額以上的醫療費用，可以通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上申請理賠。

三是，北京普惠健康保分設醫保內自付責任、醫保外住院自費責任和特藥責任共三項保障，各項保障責任的免賠額均不是單次免賠額，而是年免賠額，在單個保單年度內，每項保障責任年度內累計醫療費用支出達到免賠額之后，只扣除一次免賠額，不限理賠次數，直至單個保險責任達到理賠金額上限。

值得注意的是，在項目運營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康保”快賠方式獲得理賠。對使用北京醫保結算后，自付或者自費費用在普惠保的保障責任范圍內且達到對應責任起付線的北京醫保參保人，會主動發短信或打電話提醒其理賠。

項目組提示，還未參保的市民可以關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康保”進行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；還可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及在京銀行分支機構的專業工作人員咨詢投保。

（稿件來源：中證網）