隨著保險行業的持續發展，理賠服務已成為衡量保險公司綜合實力的重要指標之一。近期，各大保險公司陸續發布2024年度理賠報告顯示，險企秉持“應賠盡賠”準則，持續提升理賠服務水平。

隨著科技的深入應用和精細化管理的推進，保險行業的理賠服務質量正在不斷優化，逐步回歸“保險姓保”的本質使命，為消費者提供更加便捷、高效的理賠體驗。

理賠金額創新高

從行業整體情況來看，國家金融監督管理總局最新披露的數據顯示，2024年，我國保險業原保險保費收入5.7萬億元，其中財產險原保險保費收入1.4萬億元，人身險原保險保費收入4.3萬億元；保險業原保險賠付支出2.3萬億元。按可比口徑，行業匯總原保險保費收入同比增長5.7%，原保險賠付支出同比增長19.4%。專家表示，2024年保險行業整體賠付金額的增速明顯高于原保費收入的增速，充分體現了保險行業在履行社會保障職能方面的深化。

聚焦各家險企，2024年中國人壽賠付金額為各大險企之最，達603.9億元，平均每天賠付超1.6億元；賠付件數2488.5萬件，同比增長超12%。太平人壽、平安人壽和新華保險等保險公司賠付金額分別為420億元、419.4億元和152億元。其他多數險企賠付金額未超百億元，如泰康人壽賠付95億元，陽光人壽累計賠付43.4億元。

與此同時，保險理賠時效也持續提升。例如，2024年中國人壽整體賠付時效約為0.34天，同比提速超10%；平安人壽最快一筆賠付僅10秒到賬，最大單筆理賠金額達2451萬元；新華保險5000元以內小額醫療險理賠申請至結案平均時效為0.43天，同比提升17%。中小保險機構的表現同樣亮眼。國聯人壽2024年個人小額案件理賠獲賠率達100%，平均索賠周期0.28天；安聯人壽個險理賠時效為1.34天，小額理賠時效為0.33天；中銀三星人壽理賠結案率100%。

科技賦能成為提升理賠效率的關鍵因素。許多保險公司紛紛引入AI智能審核、自動理賠系統，大幅縮短理賠周期。例如，騰訊微保的“微信快賠”系統已覆蓋1.2萬家公立醫院，門診1日賠付達成率99%，住院2日賠付達成率95%，最快6秒到賬。泰康人壽的理賠系統與醫院系統直聯，實現出院即賠付24.5萬人次；津貼險智能審核體系實現0秒審核、秒級到賬，最快結案支付僅用時6秒。

在政策方面，2024年11月，中國保險行業協會發布了《機動車輛保險理賠服務規范》和《人身保險理賠服務規范》兩項標準。《人身保險理賠服務規范》細化了報案、索賠、理賠審核、結案支付、理賠查勘、重大突發事件處理及理賠糾紛多元解決方案等內容。《機動車輛保險理賠服務規范》標準則明確了車險理賠服務的術語和定義、基本服務要求、服務流程和投訴處理，以及接報案、查勘、定損、賠款支付等各環節的具體標準，為保險機構開展車險理賠服務建立了統一標準。

中國保險行業協會有關負責人表示，兩項標準的發布實施，將進一步統一人身險理賠的服務流程和服務規范，填補保險行業車險理賠服務相關標準的空白，鼓勵保險機構全面提升理賠管理水平，更好引導保險機構人員開展理賠服務，為廣大保險消費者提供更便捷、高效的理賠服務，充分保障保險消費者合法權益。

醫療賠付增長快

2024年，各險種的理賠數據表現呈現明顯的分化趨勢。其中，醫療險理賠案件數量顯著增長，而重疾險仍然是賠付金額最高的險種。

人身險方面，在過去一年，醫療險賠付案件數同比增長超50%，成為理賠報告中的重要趨勢。以新華保險為例，其醫療理賠案件占比90.66%，理賠金額33.30億元，重疾理賠件數7.36萬件，理賠金額58.16億元，占賠付總額的49.52%。

綜合各家保險公司理賠報告可以看出，醫療險的理賠需求在各年齡段均有所增加，尤其是在兒童和老年群體中表現尤為突出。學齡兒童因呼吸道疾病導致的理賠案件數量顯著上升，而老年人則主要因心腦血管疾病出險。

在重疾險方面，惡性腫瘤占據賠付主因。重疾險的賠付主要集中在41歲至60歲人群，其中女性重疾理賠數量明顯高于男性，達到男性的2.37倍。惡性腫瘤仍是最主要的重疾理賠原因，占比接近90%。常見的高發疾病包括甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮癌、急性心肌梗死等。

財險方面，2024年，車險仍然是財險行業的核心業務，占財產險總保費的54%。由于新能源汽車保有量的快速增長，新能源車險的承保規模也在逐步擴大，全年為3105萬輛新能源汽車提供了1409億元的風險保障，提供風險保障金額106萬億元，承保虧損57億元。保險業共承保車系2795個，其中賠付率超過100%的高賠付車系有137個。

對于新能源汽車賠付率高的現象，中國精算師協會和中國銀保信有關負責人表示，主要有4個原因：一是維修成本高，因智能化程度高、維修體系封閉，導致零配件和工時費用較高；二是出險率高，營運車占比較大、車主年輕且駕齡短，提速快、噪聲小也增加了事故風險；三是車險價格與使用性質錯配，部分營運車按家用車投保，保費不足抬高賠付率；四是車險價格與風險不匹配，新能源車型迭代快、數據積累不足，且定價調整空間受限，難以精準反映風險。

新能源車險如何提升理賠質效、優化費率？中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠建議，保險公司要加強理賠服務管理，促進健全透明、高效的理賠流程，推行“在線”定損理賠、預賠付等便捷措施。同時，完善理賠追蹤和投訴處理機制。優化費率監管，強化車險“報行合一”制度。科學制定新能源車險自主定價系數和費率標準，避免過高或過低。

此外，一些小眾險種的理賠情況也逐步為消費者所關注。近日，騰訊微保發布的2024年理賠服務年度報告顯示，在寵物險常見理賠疾病中，貓類前三名為皮膚病、泌尿系統疾病和呼吸系統疾病，狗類則為消化系統疾病、皮膚病和眼科疾病。

服務質量再升級

面對理賠支出的快速增長，未來保險行業需持續在產品優化、科技賦能和服務升級等方面深化創新，確保可持續發展，這已經成為行業共識。例如，太保壽險理賠報告顯示，2024年全年有超過83萬件案件使用AI理賠審核決策；平安健康險AI智能輔助交單，理賠服務線上化率98.61%，在線交單一次通過率93.92%；構建AI自核引擎對接醫療數據，理賠時效優化26%。

不少公司在2024年提供了理賠預付服務。為減輕客戶經濟壓力，平安人壽“智能預賠”服務可實現賠款提前給付，全年共完成賠付5萬件48億元。中國人壽壽險理賠預付服務為超5.8萬名客戶提前送去關愛。

盡管保險理賠服務從整體上有所提升，但“理賠難”的現象仍然存在。不少人對保險的第一印象是“投保容易，理賠難”，甚至認為保險公司“能不賠就不賠，能少賠就少賠”。這種印象使得不少消費者對保險望而卻步，甚至買了保險也擔心理賠時遭遇困難。

“一些理賠糾紛實際上源于消費者對保險產品的誤解、合同條款的忽略以及投保時的信息不對稱。”大童保險服務副總裁鄭爽表示，許多消費者在投保時，并未完全了解自己所購買的保險產品，導致出險時才發現保單的責任范圍并未涵蓋自己的情況。不同的保險產品有不同的保障范圍，消費者如果不清楚保險的類別和保障內容，就難以順利獲得理賠。

未如實告知也是導致拒賠的重要原因之一。在保險合同中，最大誠信原則是核心，投保人必須如實告知保險公司關于健康狀況、既往病史等相關信息。然而，一些消費者在投保時，因保險代理人的誤導或自身僥幸心理，故意隱瞞既往病史或身體狀況，甚至直接勾選“全否”通過健康告知，這樣的情況在理賠時很可能被保險公司調查出，從而導致拒賠。“因此，消費者在投保時一定要仔細閱讀健康告知內容，誠實回答保險公司詢問的所有問題，以免后續產生不必要的糾紛。”鄭爽表示。

“面對理賠難的問題，消費者應該采取更積極的措施來保障自身權益。”鄭爽建議，首先，在投保前要充分了解保險產品，明確保障范圍，避免因為不了解產品責任而產生誤解。其次，在投保過程中，應認真閱讀合同條款，特別是健康告知、免責條款和理賠條件，并確保所有信息如實填寫。最后，在出險后，應及時報案，并按照保險公司的要求提交完整的理賠材料，以提高理賠效率。

專家表示，保險理賠難的現象并非單方面的責任，而是由多方面因素共同作用的結果。保險公司應該進一步優化理賠流程，提高服務質量。保險公司應在銷售過程中加強消費者教育，提供更清晰的保險產品說明，避免因信息不對稱導致的理賠糾紛。此外，理賠流程應更加透明，減少繁瑣的材料要求，提高理賠效率，讓消費者真正感受到保險的保障作用。

來源：中國經濟網