投保商業(yè)健康險(xiǎn)的消費(fèi)者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院完成基本醫(yī)保支付和自付之后，還需要拿著各種票據(jù)，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，等待審核通過(guò)后才能完成商保報(bào)銷(xiāo)，整個(gè)流程耗時(shí)費(fèi)力，還得自己先墊錢(qián)。

當(dāng)前，多地啟動(dòng)醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點(diǎn)，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)就能夠同步完成商保和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。3月24日，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已有山東省、湖北省、上海市等地開(kāi)啟醫(yī)保商保同步結(jié)算試點(diǎn)。目前試點(diǎn)地區(qū)的運(yùn)行效果如何？醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享加速“破壁”又將如何影響商業(yè)保險(xiǎn)？

商保醫(yī)保信息加速“破壁”

在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)各自發(fā)揮著重要作用。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)2024年保費(fèi)收入達(dá)到了9774億元，2025年有望突破萬(wàn)億大關(guān)。盡管如此，但整體賠付率尚有待提升，商業(yè)健康險(xiǎn)在居民醫(yī)療費(fèi)用支出中的占比也較為有限。這背后，既有結(jié)構(gòu)單一、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高、騙保頻發(fā)等原因，也在一定程度上受缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐等因素影響。

打破信息差，醫(yī)保商保一站式同步結(jié)算，打通醫(yī)保數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)此期盼已久。在今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳建議，大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保支付的感知度。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，今年以來(lái)，醫(yī)保商保信息加速“破壁”，已有山東省、湖北省、上海市等地開(kāi)啟醫(yī)保商保同步結(jié)算試點(diǎn)。多地發(fā)布了醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)“成績(jī)單”。

數(shù)據(jù)顯示，湖北孝感作為全國(guó)首個(gè)“雙平臺(tái)一通道”模式試點(diǎn)城市，已實(shí)現(xiàn)10家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店醫(yī)保、商保同步結(jié)算，平臺(tái)穩(wěn)定高效，對(duì)賬率、正確率均達(dá)到100%。山東省共有2760.30萬(wàn)筆醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民保“一站式結(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬(wàn)參保人，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)13.34億元。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格分析，傳統(tǒng)模式下，患者需先墊付全部費(fèi)用，再分別向醫(yī)保和商保提交材料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。同步結(jié)算后，患者出院時(shí)即可通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)保統(tǒng)籌、商保理賠及個(gè)人自付的“一站式”結(jié)算，無(wú)需墊付大額費(fèi)用或多次往返保險(xiǎn)公司。能在很大程度上讓消費(fèi)者免除墊資壓力與重復(fù)跑腿。

健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)向全流程健康管理

近年來(lái)，國(guó)家不斷完善多層次醫(yī)療保障體系。2024年末，國(guó)家醫(yī)保局官微發(fā)文表示，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”也提到，探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息交互。可以說(shuō)，醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。

對(duì)于醫(yī)保商保同步結(jié)算，業(yè)內(nèi)人士直言，過(guò)去，健康險(xiǎn)的最大瓶頸不是產(chǎn)品設(shè)計(jì)，而是理賠交付。同步結(jié)算平臺(tái)的出現(xiàn)，解決的正是這一個(gè)最“痛”的環(huán)節(jié)。它讓健康險(xiǎn)從“靜態(tài)承諾”變成“動(dòng)態(tài)兌現(xiàn)”。從行業(yè)視角看，這不僅會(huì)極大提升用戶黏性和滿意度，也將進(jìn)一步激發(fā)新興健康險(xiǎn)產(chǎn)品的爆發(fā)——像住院墊付、日額津貼、即時(shí)互助等新模式將迎來(lái)落地窗口。

龍格同樣認(rèn)為，醫(yī)保商保同步結(jié)算通過(guò)技術(shù)賦能與制度協(xié)同，為商保公司開(kāi)辟了數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的創(chuàng)新空間，未來(lái)，健康險(xiǎn)市場(chǎng)將向更普惠、更智能的方向演進(jìn)。龍格預(yù)測(cè)，未來(lái)，在服務(wù)供給方面，保險(xiǎn)公司將從“事后理賠”轉(zhuǎn)向“全流程健康管理”，例如結(jié)合醫(yī)保數(shù)據(jù)提供慢病監(jiān)測(cè)、預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)。在產(chǎn)品供給方面，保險(xiǎn)公司可開(kāi)發(fā)與醫(yī)保目錄深度綁定的“零免賠”“自動(dòng)續(xù)保”產(chǎn)品，如“特藥險(xiǎn)”“護(hù)理險(xiǎn)”等場(chǎng)景化險(xiǎn)種。

值得注意的是，數(shù)據(jù)共享對(duì)行業(yè)的技術(shù)和服務(wù)能力提出了更高的要求。龍格提示，數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)仍將是行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的核心挑戰(zhàn)。

（來(lái)源：北京商報(bào)）